Винницкому областному онкологическому диспансеру – 70 лет

Медицинская общественность г. Винницы отметила семидесятилетний юбилей Винницкого областного клинического онкологического диспансера. Ведущие онкологи из разных регионов Украины и ближайшего зарубежья, ученые, практические врачи, организаторы здравоохранения, представители фармацевтических компаний приняли участие в юбилейной всеукраинской научно-практической конференции «Современные подходы в лечении онкологических больных», которая проходила 21-22 мая в здании Винницкой областной филармонии «Плеяда». В последний раз мероприятие такого масштаба проходило в г. Виннице в 1995 г., это был IX съезд онкологов Украины.

Не так много праздников в жизни онкологов, и этот – особенный. Юбилей Винницкого областного клинического онкологического диспансера – знаковое событие для медицинской общественности региона, для онкологов Украины. Люди, которые начинали организовывать онкологическую помощь населению семь десятилетий тому назад, в сложнейшее послевоенное время, – настоящие энтузиасты и подвижники. Их опыт, их усилия и заложенные ими традиции глубоко уважают последующие поколения винницких онкологов. О них, об усилиях и достижениях их последователей было сказано много теплых слов на церемонии открытия конференции.
«Искренне поздравляю всех, кто посвятил свою жизнь борьбе с наиболее опасным заболеванием современности. Без преувеличения, Винницкий областной клинический онкологический диспансер – одно из лучших медицинских учреждений Украины, которое известно высоким уровнем оказания помощи, проведением научных исследований», – подчеркнул в поздравительном письме глава Верховного Совета Украины Владимир Гройсман, а также выразил глубокую признательность винницким онкологам за их благородство и профессионализм.
Много слов благодарности в адрес онкологов прозвучало от руководства города и области, и что особенно приятно – слова подкреплялись реальными действиями, направленными на дальнейшее развитие учреждения. От Винницкой областной государственной администрации руководству диспансера был вручен сертификат на 1,5 млн грн для приобретения современного видеоколоноскопа. От руководства города были выделены 2 млн грн на обеспечение таргетной терапией всех пациенток с HER2-положительным раком грудной железы (РГЖ), которые сейчас проходят лечение в онкологическом диспансере. Кроме того, согласно постановлению Кабинета Министров из государственного бюджета будут выделены 4,5 млн грн для создания здесь нового отделения лучевой терапии и приобретения гамма-терапевтического аппарата.

Главный онколог Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, профессор кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Валерий Чешук подчеркнул, что учреждение-юбиляр – это в первую очередь высокопрофессиональный коллектив, который известен своими традициями и достижениями, способен выполнять большие объемы работы и решать современные задачи, стараясь быть в авангарде онкологической службы Украины. «Хочу обратить внимание на показатели ранней диагностики визуальных локализаций рака – они здесь самые высокие для всей Украины. Так, показатель выявления онкологической патологии I-II стадий достигает 97% для меланомы, 92,2% – для РГЖ, 83% – для опухолей ротовой полости и 35% – для опухолей глотки. Основной вектор современных реформ – возможность всем пациентам независимо от региона проживания иметь равные возможности оказания онкологической помощи, и Винницкий онкологический диспансер уверенно развивается в этом направлении», – заявил В. Чешук. Он также отметил, что проведение юбилейной конференции даст возможность не только обменяться накопленным опытом, но и провести ряд рабочих совещаний для принятия важных административных решений, которые помогут дальнейшему развитию учреждения.

Директор Департамента здравоохранения и курортов Винницкой областной госадминистрации Татьяна Бабий отметила, что Винницкая область одной из первых в Украине предприняла конкретные шаги в рамках глобальной реформы здравоохранения. За последние 3-4 года медицина области прошла сложный, но продуктивный путь. К настоящему времени при тесном сотрудничестве Департамента здравоохранения и онкологов в Винницкой области создана отработанная, четкая система оказания онкологической помощи, диспансеризации и ранней диагностики злокачественных новообразований. Онкологические больные требуют особого внимания, понимания и поддержки. Руководство области делает все возможное, чтобы помочь пациентам уменьшить бремя заболевания и связанные с ним расходы.

Глава профсоюза медицинских работников Винницкой области Иван Титарь от имени всех врачей, которые входят в профсоюз, поблагодарил винницких онкологов за профессиональную работу. Он также наградил почетными грамотами и денежными премиями лучших сотрудников Винницкого областного онкологического диспансера.

Ректор Винницкого государственного медицинского университета имени Н.И. Пирогова, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Василий Мороз в своей поздравительной речи подчеркнул планетарное значение деятельности онкологов, которые самоотверженно борются с глобальной проблемой человечества. По его словам, благодаря специфике своей работы онкологи существенно отличаются от врачей всех других специальностей – это во многом подвижники, решившиеся на тяжелый и благородный труд. Юбилейная конференция станет настоящим праздником для них, а также возможностью показать, что, несмотря на сложные времена, украинская медицина продолжает стремиться к прогрессу. Онкологи – одни из тех, кто утверждает добро, взаимопомощь и преданность своему пути как глобальные ценности человечества.

Сердечную благодарность онкологам за самоотверженный труд также выразил генеральный директор ООО «Рош Украина» Деян Нешич. «Несмотря на сложные времена, вы сохраняете высокий профессионализм и верность своему делу, свои душевные качества и способность к самопожертвованию. Пусть будущее принесет коллективу Винницкого областного онкологического диспансера только удачу во всех добрых начинаниях!» – сказал он.
Юбилейную конференцию посетила делегация польских специалистов. В состав делегации вошли специалисты из Свентокшиского центра онкологии, специализированной детской больницы воеводства им. Вл. Бушковского в г. Кельце, а также Польско-украинского медицинского общества им. Святого Лукаша. Такое внимание польских коллег не случайно: весной текущего года подписано соглашение о сотрудничестве между Винницким областным клиническим онкодиспансером и Свентокшиским центром онкологии – передовым профильным учреждением Польши, расположенном в г. Кельце. Цель подписания договора – укрепление партнерства в области онкологии, проведение совместных исследований, обмен специалистами, проведение стажировок и мастер-классов.

Глава делегации польских специалистов, депутат городского совета г. Кельце пан Владимир Верес поблагодарил за приглашение на конференцию, высоко оценил теплоту и гостеприимство винницких онкологов. По его словам, онкологическая патология – это вызов XXI века, а 70-летие деятельности диспансера – повод для гордости. Два года назад было создано Польско-украинское медицинское общество, которое сегодня активно работает. В рамках сотрудничества в г. Кельце проходят практику студенты из Украины, а некоторые украинские пациенты находятся на реабилитации в медицинских учреждениях города. В. Верес подчеркнул, что хотя польская система здравоохранения не идеальна, он надеется, что опыт Польши в реформировании здравоохранения пригодится соседям. В сложной ситуации, в которой находится Украина, здесь удается поддерживать высокий уровень оказания медицинской помощи, достойно отвечать на все вызовы современности, и это производит глубокое впечатление. Не случайно гость из Польши завершил свое выступление призывом «Слава Украине!».

В эти дни винницкие онкологи принимали множество высоких гостей. Винницких онкологов тепло поздравили члены президиума конференции, директор Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, академик НАН Украины Василий Чехун и директор Национального института рака, доктор медицинских наук Елена Колесник, а также главные врачи онкологических диспансеров из разных регионов Украины. Прозвучало много искренних, прочувствованных слов, которыми могут обратиться друг к другу только коллеги, соратники, разделившие все тяготы и радости общей профессии.

От имени коллектива Винницкого областного клинического онкологического диспансера гостей поблагодарил главный врач, глава правления Ассоциации онкологов Подолья, кандидат медицинских наук Владимир Анатольевич Шамрай. Он отметил, что 70-летний юбилей и приуроченная к нему конференция – это волнующее и значимое событие для винницких онкологов, а разделить эту радость с коллегами особенно приятно. За 70 лет своей работы коллектив диспансера прошел тернистый путь становления, и сегодня это учреждение уверенно занимает свое место в ряду лучших. «Наш коллектив постоянно совершенствуется, тесно общается со специалистами лучших онкологических центров Украины и мира. Нам есть чем гордиться, у нас достаточно достижений, и я уверен, что в будущем – еще много новых побед. Я благодарен своим коллегам за поддержку и высокий профессионализм, желаю всем участникам конференции плодотворного и увлекательного общения», – заявил он, а также выразил надежду, что онкологическая конференция в г. Виннице станет традиционной. В качестве приветственного подарка присутствующим церемонию открытия конференции завершило выступление фольклорного коллектива.

Об истории развития онкологии в Винницкой области рассказал профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Борис Болюх. По его словам, организация онкологической помощи в регионе тесно связана с образованием самой Винницкой области, которая появилась на карте Украины в начале 30-х годов прошлого века, включив в себя часть ранее существовавшей Подольской губернии. В те времена в г. Виннице работал известный ученый и врач, профессор Николай Болярский, который в 1934 г. организовал на базе хирургического корпуса областной больницы им. Н.И. Пирогова первое онкологическое отделение. Отделение было рассчитано на 50 коек, там работали 4 врача-онколога. Много работ Н. Болярский посвятил разным вопросам онкологии, тесно сотрудничал с научной элитой того времени.
Во время Второй мировой войны здание, в котором размещалось онкологическое отделение, было разрушено, и отделение на несколько лет прекратило свою работу. Но в марте 1945 г. был издан приказ о создании онкологической службы Украины. В результате май 1945 г. ознаменовался и окончанием войны, и началом истории Винницкого областного онкологического диспансера – решение о его создании было принято руководством Винницкой области.
Первым помещением диспансера стали всего три комнаты в небольшом трехэтажном доме в центре г. Винницы, где в сложнейших условиях работали первый главный врач учреждения Давид Берман и несколько сотрудников. В 1946 г., после восстановления хирургического корпуса областной больницы им. Н.И. Пирогова, диспансер переместился в новое здание, где было создано клиническое онкологическое отделение на 40 коек; руководство города также выделило поблизости небольшое здание для поликлинического приема. Вдохновленные переменами, сотрудники диспансера организовали активную просветительскую работу среди населения. Это привело к быстрому росту числа обращений. В связи с этим уже в 1950 г. онкологический диспансер был переведен в другое здание, возможности поликлиники расширились до 50 приемов в день, коечный фонд увеличился до 50 коек. В это время штат диспансера состоял уже из 14 врачей и 26 медицинских сестер, была создана отдельная рентгенологическая служба, цитологическая лаборатория. Обновленный диспансер возглавил талантливый организатор Павел Вишневский, который много усилий вложил в развитие диспансера. Под его руководством учреждение разрасталось, увеличивался коечный фонд, создавались новые отделения. Большое значение в развитии отрасли в целом сыграло создание в Винницкой области трех межрайонных онкологических диспансеров, которые просуществовали 25 лет.
В 1969 г. было построено отдельное здание для радиологического отделения; там же разместилось онкогинекологическое отделение на 40 коек. Летом 1976 г. Винницкому областному онкологическому диспансеру было передано новое здание, и на базе диспансера стал проводиться обучающий курс онкологии Винницкого медицинского института. В учреждении появились преподаватели, владеющие передовыми хирургическими методами, что резко повысило уровень онкологической помощи населению. Главным врачом диспансера в этот период был Иван Остапенко.
Потребности диспансера и пациентов возрастали, помещений не хватало. В связи с этим в 1978 г. на территории 4,8 гектара началось строительство нового здания онкологического диспансера, которое завершилось в 1981 г. Коечный фонд в новом диспансере увеличился до 350 коек, при нем работала поликлиника на 250 посещений в день. В диспансере в это время работало 617 сотрудников, включая 126 врачей, 13 из которых имели ученую степень кандидата медицинских наук. Были созданы новые отделения, внедрялись прогрессивные методы лечения. В 1991 г. главным врачом диспансера стал Владимир Заводюк, после него – Петр Одарченко (последний, как отметил докладчик, присутствует среди участников юбилейной конференции).
Высокий уровень онкологической помощи в Винницком онкологическом диспансере привел к тому, что в г. Виннице неоднократно проводились конференции всесоюзного, а позднее – всеукраинского масштаба. Значимая роль в развитии онкологии в регионе принадлежит Винницкому национальному медицинскому университету им. Н.И. Пирогова, где в 1968 г. был открыт курс онкологии, а в 1983 г. – кафедра онкологии. Сегодня Винницкий онкологический диспансер продолжает динамическое развитие, в том числе в области международного сотрудничества. Значимая заслуга в этом принадлежит нынешнему главному врачу.
В научной программе конференции прозвучали многочисленные доклады, отражающие самые разные аспекты развития онкологии. Были рассмотрены как диагностические, так и клинические аспекты, касающиеся рака груди, опухолей грудной и брюшной полости, мочеполовой системы, меланомы кожи, опухолей головы и шеи, актуальные вопросы анестезиологии и другие актуальные вопросы. Много внимания уделялось современным хирургическим подходам и новым возможностям таргетной терапии.

В частности, главный внештатный гематолог МЗ Украины, заведующий отделом медицинской генетики ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», профессор кафедры внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук Сергей Клименко рассказал о тестировании мутационного статуса гена BRAF при меланоме. Он напомнил, что длительное время прогресса в лечении этого заболевания не наблюдалось, а результаты были плачевными. Открытие BRAF-мутации, лежащей в основе примерно 50% случаев развития меланомы, создание соответствующей таргетной терапии коренным образом изменили подходы к лечению этого заболевания. Эффективность терапии BRAF-ингибиторами отмечается только у больных, несущих мутацию гена BRAF, поэтому правильная идентификация таких пациентов имеет решающее значение.
Алгоритм определения мутационного статуса включает следующие шаги:
– планирование биологической терапии BRAF-ингибиторами;
– идентификация биологического образца для анализа;
– выделение ДНК;
– выявление мутационного статуса опухоли;
– интерпретация результатов исследования;
– информирование врача и пациента относительно возможности назначения терапии BRAF-ингибиторами.
Золотым стандартом диагностики считается прямое секвенирование ДНК – экономически доступный прямой метод, который определяет все виды мутаций гена BRAF. В то же время ПЦР-диагностика имеет более высокую аналитическую чувствительность. ПЦР дает возможность определить мутацию при наличии менее 5% опухолевых клеток в образце ткани – применение этого метода может стать решающим для таких образцов. Оценка, отбор и маркирование образца, из которого будет выделена ДНК для анализа, проводится патологом после окрашивания образца ткани опухоли, фиксированного формалином и парафином. Докладчик рассказал об опыте использования BRAF strip assay – современного метода, сертифицированного МЗ Украины. Тест основан на ПЦР-амплификации мутантных последовательностей в присутствии супрессоров нормальной аллели.
При меланомах с отсутствием мутации BRAF и невозможности применять BRAF-ингибитор можно рассматривать перспективы терапии ингибиторами с-KIT. К последним могут быть чувствительны меланомы слизистых и акральные меланомы с активирующими мутациями гена с-KIT, хотя эффективность ингибиторов с-KIT ограничена мутациями в определенных экзонах. Определение статуса с-KIT – следующий этап после подтвержденного отсутствия BRAF-мутации у пациентов с метастатической меланомой.

Возможностям лекарственной терапии поздних стадий меланомы кожи посвятила свое выступление старший научный сотрудник научно-исследовательского отделения опухолей кожи и мягких тканей Национального института рака, кандидат медицинских наук Мария Кукушкина. Она напомнила присутствующим об истории создания и изучения ингибитора BRAF вемурафениба, эффективность которого была доказана в классическом исследовании III фазы BRIM-3. Как известно, в этом исследовании вемурафениб приводил к редукции первичной опухоли и метастазов любых локализаций у пациентов с наличием BRAF-мутации. Клинический ответ на вемурафениб был быстрым, наблюдалось быстрое и существенное улучшение качества жизни пациентов и увеличение показателей выживаемости. Дальнейшие исследования направлены на дополнительное повышение эффективности терапии вемурафенибом и преодоление резистентности к нему. В попытке преодолеть резистентность к BRAF-ингибитору стали исследовать возможность добавления других таргетных препаратов, воздействующих на альтернативный путь передачи сигнала – в частности, ингибитора МЕК. Исследовалась комбинация вемурафениба с кобиметинибом, которая приводила к объективному ответу в 68% случаев, против 44% при применении вемурафениба и плацебо вместо ингибитора МЕК.
Важным направлением сегодня представляется развитие иммунотерапии меланомы, которая является иммунозависимым заболеванием. В настоящее время в качестве перспективной исследуется комбинация ипилимумаба с вемурафенибом у пациентов с метастатической меланомой и мутацией BRAF.

В рамках маммологической секции конференции рассматривались многие актуальные аспекты хирургического и консервативного лечения РГЖ. Об этапах становления терапии HER2-положительного РГЖ рассказал главный маммолог г. Киева, заведующий отделением маммологии Киевского городского клинического онкологического центра Николай Аникусько. Он напомнил коллегам, что в сентябре 2014 г. на конгрессе ESMO (г. Мадрид, Испания) был представлен окончательный анализ общей выживаемости исследования III фазы CLEOPATRA. В этом исследовании достигнут беспрецедентный показатель общей выживаемости у больных HER2-положительным метастатическим РГЖ – 56,5 мес. Такой показатель был достигнут благодаря совместному применению двух таргетных препаратов: трастузумаба и пертузумаба, а также химиотерапии доцетакселом, что обеспечило преимущества по сравнению с терапией трастузумабом и доцетакселом. В это исследование были включены 808 женщин из 19 стран мира, ранее не получавших лечения. Представляя на конгрессе ESMO результаты исследования CLEOPATRA, доктор S.M. Swain заявила, что комбинация трастузумаба с пертузумабом должна стать новым стандартом первой линии терапии HER2-положительного метастатического РГЖ.
Н.Ф. Аникусько отметил, что появление таргетной терапии, блокирующей рецептор HER2, стало одним из прорывов в онкологии, а этапы становления анти-HER2-терапии отражают стадии эволюции показаний к ее применению. Первый этап развития таргетной терапии HER2-положительного РГЖ предполагал применение трастузумаба при наличии метастазов. Было показано, что трастузумаб безопасно комбинируется с химиотерапией, причем продолжение лечения трастузумабом возможно и после прогрессирования на схемах первой линии, тоже включавших трастузумаб. Позднее была показана клиническая польза при применении трастузумаба в адъювантном режиме в комбинации с химиотерапией либо в монорежиме. В 2013 г. трастузумаб являлся единственным таргетным препаратом, разрешенным для применения в адъювантной терапии РГЖ. Следующим этапом эволюции таргетной терапии РГЖ стало применение трастузумаба в неоадъювантном режиме, позволив достичь полного патологического ответа (pCR) в 65,2% случаев. Быстрое достижение pCR при неоадъювантной терапии увеличивает безрецидивную и общую выживаемость. Эти данные послужили основой для изучения возможностей двойной блокады рецептора эпидермального фактора роста. Результаты последних исследований, в частности исследования CLEOPATRA, позволяют говорить о том, что за этим подходом будущее. Несмотря на достижения терапии РГЖ последних лет, значительному числу пациенток все еще угрожает риск развития рецидива, что стимулирует поиск новых решений для лечения таких больных.

Доклад «Иммуноконъюгаты: лиганднаправленная таргетная терапия или «волшебная пуля Пауля Эрлиха» представил заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Алексей Ковалев. Докладчик напомнил, что в начале XX века гениальный ученый Пауль Эрлих использовал определение «волшебная пуля», связывая прогресс в медицине с появлением препарата, способного находить и избирательно уничтожать причину заболевания. В онкологии образу «волшебной пули» наиболее точно соответствует новый класс препаратов – конъюгаты, объединившие потенциал моноклонального антитела и химиопрепарата.
Условиями для воздействия иммуноконъюгатов на опухоль являются: высокий уровень экспрессии рецептора (антигена) в клетке-мишени, интернализация рецептора внутрь клетки после связывания с лигандом, высокая плотность лигандов, кровоснабжение опухоли, позволяющее доставить конъюгат к цели, а также расщепление конъюгата внутри клетки с высвобождением связанного токсина. Ввиду последнего большое внимание уделяется созданию специфического линкера, связывающего моноклональное тело и цитостатик. Линкер должен обеспечивать стойкость соединения в крови пациента и деградацию конъюгата только внутри клетки, чтобы исключить системную токсичность.
Появление конъюгата трастузумаба и высокотоксичного цитостатика мейтанзина T-DM1 (Кадсилы) стало важным шагом в эволюции подходов к терапии метастатического HER2-положительного РГЖ. Убедительные доказательства эффективности T-DM1 получены в исследовании III фазы EMILIA. Сегодня этот препарат рассматривают как возможность преодоления резистентности к трастузумабу. В настоящее время конъюгат T-DM1 исследуется в третьей линии терапии метастатического РГЖ после прогрессирования на фоне терапии трастузумабом и лапатинибом, также изучаются возможности его применения в адъювантном и неоадъювантном режимах.
Каковы же будущие перспективы конъюгатов в онкологии? По мнению докладчика, класс иммуноконъюгатов будет развиваться, поскольку потребность в нем велика, а его представители, в том числе T-DM1, будут наиболее полезны при лечении заболеваний на ранних стадиях, при микрометастазах и при наличии минимальной остаточной болезни. Будут исследоваться возможности сочетания иммуноконъюгатов с другими препаратами. Исходя из современных научных данных, можно предположить, что комбинация пертузумаба и T-DM1 через несколько лет станет стандартом адъювантной терапии раннего HER2-положительного РГЖ. Профессор А. Ковалев завершил свое выступление цитатой известного ученого B. Fisher, обобщающей сказанное: «Успех T-DM1 может изменить всю концепцию терапии рака, выводя создание конъюгатов на первый план в клинической онкологии».

Сложностям и противоречиям в диагностике и лечении РГЖ посвятил свое выступление заведующий отделом химиотерапии Львовского государственного онкологического лечебно-диагностического центра, доцент Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, кандидат медицинских наук Ярослав Шпарик. Анализируя данные современных исследований, приводя конкретные клинические примеры из практики, он представил свой взгляд на особенности ведения пациенток с РГЖ.
Говоря о роли адекватной диагностики, докладчик отметил, что результат HER²⁺⁺⁺ при иммуногистохимическом исследовании (ИГХ), полученный из квалифицированной лаборатории, с высокой долей вероятности указывает на целесообразность терапии трастузумабом. Однако результат HER²⁺⁺ требует дополнительного проведения FISH. Эффект от терапии лапатинибом изначально зависит от результатов FISH, а не ИГХ. При прогрессии заболевания следует стремиться к взятию биопсии из новых опухолевых очагов – изменение рецепторного статуса опухоли в этом случае наблюдается примерно у 20% больных. Упомянутые изменения могут затрагивать экспрессию рецепторов эстрогена, прогестерона, а также HER-2 и влияют на тактику лечения. Вместе с тем при достижении полной морфологической регрессии опухоли запланированная ранее тактика лечения не должна быть изменена в сторону отмены препаратов, а может быть только расширена (например, за счет добавления гормонотерапии). При HER2-положительном РГЖ показано назначение трастузумаба, возможно добавление гормональной терапии.
Докладчик отметил, что роль химиотерапии в лечении РГЖ несколько преувеличивается. Согласно статистике большинство больных РГЖ – это женщины в менопаузе, у которых, по данным ИГХ, опухоль гормоночувствительна. В качестве адъювантного лечения им достаточно гормонотерапии в течение 5-10 лет, и можно отказаться от химиотерапии. У женщин, не достигших менопаузы, в адъювантном режиме можно использовать тамоксифен, в том числе без угнетения функции яичников, либо ингибиторы ароматазы (с обязательной овариальной абляцией).
Беременность не является абсолютным противопоказанием к лекарственному лечению РГЖ – в частности, у беременных может использоваться химиотерапия. Для этой цели выбирают препараты, которые не проникают через плацентарный барьер (доксорубицин, паклитаксел), режим CMF в этом случае противопоказан. Химиотерапия у пациенток, которые планируют забеременеть после завершения лечения, должна сопровождаться приемом аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (в том числе при трижды негативных опухолях).
В качестве паллиативного лечения для большинства больных РГЖ (у которых не подтвержден HER2-положительный статус) достаточно применения гормональной терапии, используя последовательно несколько линий. Даже после того, как исчерпаны возможности паллиативной терапии тамоксифеном и ингибиторами ароматазы, некоторые таргетные препараты могут преодолеть резистентность и продлить жизнь пациенток. Оптимальной группой для назначения таргетной терапии являются больные, у которых эффект предыдущих линий лечения был продолжительным.
Что касается неоадъювантной терапии – ее назначение возможно только после получения результатов ИГХ. Этот вид лечения наиболее целесообразен при HER2-положительном или трижды негативном подтипах РГЖ. Влияние на долгосрочную выживаемость имеет лишь полная морфологическая регрессия опухоли.
Принципы медикаментозного лечения РГЖ у мужчин сходны с таковыми у женщин. Часто это гормонозависимые опухоли с высокой чувствительностью к гормонотерапии, поэтому химиотерапию назначают только при подтвержденной гормонорезистентности. Ингибиторы ароматазы у мужчин любого возраста можно применять только после кастрации. В развитии РГЖ у мужчин выражено влияние мутации генов BRCA1/2.
После окончания лечения Национальная онкологическая сеть США (NCCN) рекомендует пациентам осмотр специалиста 1-4 раза в год и ежегодное проведение маммографии. Важно обучение больных в отношении лимфедемы. При лечении тамоксифеном (и при сохранности матки) показан ежегодный осмотр гинеколога, при лечении ингибиторами ароматазы – повышенное внимание к минеральной плотности костной ткани, профилактика остеопороза. При отсутствии клинических данных, позволяющих заподозрить рецидив или метастазы, дополнительные лабораторные и другие диагностические процедуры не оправданы, поскольку приводят только к лишним расходам и стрессу.

Возможности химиотерапии метастатического рака груди (мРГЖ) рассмотрела доцент кафедры онкологии и детской онкологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук Динара Рыспаева. Целью терапии мРГЖ является максимальный контроль симптомов и предупреждение осложнений, связанных с опухолью, а также максимальное увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов. Комбинации, включающие антрациклины и таксаны, широко применяются в первой линии терапии и при операбельных формах в адъювантном и неоадъювантном режимах. Применение этих препаратов значительно снижает риск рецидива, но все равно у значительной части больных заболевание прогрессирует.
Согласно рекомендациям NCCN при прогрессировании на трех последовательных линиях или ECOG PS3 цитотоксическое лечение не показано, применяется только паллиативная симптоматическая терапия. При отсутствии признаков быстрого прогрессирования и угрожающих жизни висцеральных метастазов в рекомендациях Европейского общества клинической онкологии (ESMO) отдается предпочтение последовательному использованию цитостатиков в монорежимах, которые могут назначаться длительно до прогрессирования. Последовательность назначения препаратов не принципиальна, можно начинать с менее токсичного, заменяя его другим только после получения точных данных о прогрессировании. По рекомендациям Национального института здоровья Великобритании (NICE), у больных, которым не могут быть назначены антрациклины, препаратами выбора являются: доцетаксел (I линия терапии), капецитабин или винорельбин (II линия), винорельбин или капецитабин (III линия).
Монотерапия капецитабином может назначаться пациентам в первой линии при медленном прогрессировании заболевания, предпочитающим пероральную терапию, больным старшей возрастной группы с коморбидностью, после антрациклинов и таксанов в адъювантном режиме, если монотерапия может быть приемлемым вариантом. В целом капецитабин наиболее часто применяется в терапии пациентов с мРГЖ, ранее получавших антрациклины и таксаны. Капецитабин в комбинации с доцетакселом – стандарт терапии больных с быстро прогрессирующим заболеванием и/или метастазами во внутренние органы. Возможность модифицировать дозу при этом режиме позволяет контролировать токсичность. Это единственный режим химиотерапии, который достоверно увеличивает выживаемость пациенток по сравнению с химиотерапией доцетакселом – классическим химиопрепаратом в лечении РГЖ.
В завершение Д. Рыспаева подчеркнула – новые препараты привели к увеличению выживаемости у больных мРГЖ с 18 мес в 1986 г. до 23,6 мес в 2001 г. И это не предел.

Главный онкогинеколог г. Киева, заведующая отделением гинекологии Киевского городского клинического онкологического центра, кандидат медицинских наук Елена Манжура рассмотрела тактику ведения больных с распространенным раком яичников (РЯ). Прогноз заболевания в целом неблагоприятный, он зависит от стадии заболевания, типа и размера опухоли и того, насколько полно опухоль удалена во время операции (достигнута ли резекция R0), а также от наличия отягощенной наследственности, возраста пациентки и общего состояния ее здоровья, времени выявления первичного РЯ или его рецидива. Наибольшую проблему для лечения представляет серозная цистаденокарцинома яичников, для которой характерно быстрое, клинически невыраженное, агрессивное течение.
Подходы к лечению РЯ существенно отличаются в зависимости от стадии. При Т1-3аN1M0 начинать лечение можно как с хирургического вмешательства, так и с неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ). При стадии T3cN0-1M0, обычно сопровождающейся асцитом, хирургическое лечение способствует ятрогенной диссеминации процесса. В этом случае лечение начинают с НАПХТ, повышающей резектабельность опухоли. В большинстве случаев в первой линии химиотерапии используется комбинация САР (циклофосфамид, доксорубицин, карбоплатин), которая подтвердила свою эффективность. На протяжении лечения обязательно выполняется ряд диагностических процедур для оценки ответа по Response Evaluation Criteria. При развитии рецидива осуществляется переход на вторую (таксаны) и третью (гемцитабин, топотекан) линии терапии в режиме ПХТ.
Хирургический компонент является важнейшим прогностическим фактором успеха лечения – в том случае, если удастся достичь радикальности. При стадии процесса IIIc (Т3с) лечение целесообразно начинать с НАПХТ именно с этой целью (достижение R0). Учитывая патогенез, разнонаправленность воздействия цитостатиков и таргетной терапии, целесообразно комбинированное применение ПХТ и таргетной терапии. Как показали исследования, ингибитор неоангиогенеза бевацизумаб достоверно вызывает кальцинацию патологических очагов при РЯ. В гинекологическом отделении Киевского городского клинического онкологического центра за период с 2012 г. до настоящего времени таргетная терапия бевацизумабом была проведена 7 больным, количество курсов варьировало от 2 до 10. Все пациентки на данный момент завершили лечение и находятся под наблюдением.
Е.П. Манжура подчеркнула, что следует рассматривать возможность применения бевацизумаба при первично-метастатическом, рецидивном РЯ в первой линии ХТ именно при агрессивных формах и наличии негативных факторов прогноза. Применение бевацизумаба у практически безнадежных больных позволяло получать стабилизацию заболевания на период от 6 до 11 мес, а это очень хороший результат. Важно дать пациенту возможность права выбора, сообщая ему полную информацию о прогнозе и возможностях лечения. Ведь каждый месяц жизни очень ценен.

Подготовила Катерина Котенко