Ще раз про кандидоз органів травлення та ставлення до проблеми лікарів первинної ланки

Дисбактеріоз кишечнику є актуальною проблемою сучасної медицини. Так, за даними РАМН, майже 90% населення Росії мають ті чи інші прояви дисбактеріозу. Дисбактеріоз – один із найпопулярніших діагнозів, особливо серед педіатрів [2, 4, 5, 9]. Однак щодо причин формування дисбактеріозу серед лікарів дотепер немає одностайності: одні вважають його вторинним порушенням за тих або інших захворювань і тому не лікують його; інші ж, виявляючи порушення мікроекології кишечнику за низки патологічних станів, відводять йому важливе місце як одній із значущих причин розвитку того або іншого захворювання і лікують у першу чергу; треті намагаються за станом кишкової мікрофлори діагностувати ті або інші захворювання [2, 5, 9, 12].

Про дисбактеріоз кишечнику в останні десятиліття ми чуємо не лише з уст лікарів; про це повідомляють засоби масової інформації: телебачення, радіо, періодична преса. Однак складається враження, що оголошена «війна» дисбактеріозу не сприяє досягненню бажаного результату. Створюються нові ліки, харчові добавки, продукти харчування для корекції мікрофлори кишечнику, а проблема залишається актуальною [1].
Дещо осторонь від згаданої проблеми знаходиться питання грибкової інфекції, значення якої в лікарській практиці або переоцінюється, або, навпаки, не знаходить належної оцінки. Часто має місце гіпердіагностика. Наприклад, на підставі наявності грибів роду Candida у посіві мазка зі слизової оболонки ротової порожнини у людини без ознак стоматиту або в аналізі калу «на дисбактеріоз» хворого із синдромом подразненого кишечнику (СПК) встановлюється діагноз кандидозу або навіть системного мікозу. При цьому абсолютно не враховується, що грибок є природним коменсалом людини [6, 8, 9].
Проблема діагностики кандидозу кишечнику пов’язана передусім з недостатньою обізнаністю лікарів у галузі клінічної мікології, а також з труднощами диференціації кандидозу від кандидоносійства [2, 6, 8].

Матеріали та методи
З метою оцінки реальної ситуації у практичній медицині було проведено анкетування 210 лікарів первинної ланки медичної допомоги м. Вінниці та Вінницької області з питань дисбактеріозу. Серед них було 90 (42,8%) дільничних терапевтів і 42 (40%) педіатри м. Вінниці, 40 (19,1%) лікарів загальної практики та сімейних лікарів (ЛЗП) Вінницької області і 38 (18,1%) педіатрів з районів Вінницької області. Співвідношення лікарів м. Вінниці та Вінницької області представлене на рисунку.
Лікарям на добровільній основі було запропоновано дати відповіді на запитання анкети, розробленої на кафедрі поліклінічної терапії та сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.
Результати були статистично оброблені за допомогою t-критерію Стьюдента.

Результати та обговорення
Аналіз результатів проведеного анкетування продемонстрував, що основні проблеми у лікарів виникають у разі призначення протигрибкових препаратів пацієнтам, які приймають засоби з антибактеріальною дією.
За сучасними даними, дисбіоз кишечнику з надмірним ростом Candida spp. – часте ускладнення антибіотикотерапії й один з найпоширеніших варіантів дисбіозу кишечнику взагалі. Відомо, що лікування антибіотиками широкого спектра з анаеробною активністю, застосування цефалоспоринів III покоління та антибіотиків зі значною концентрацією діючої речовини у lamina propria кишечнику сприяє колонізації кишечнику Candida spp. Основою патогенезу дисбактеріозу є дія метаболітів грибів, які резорбуються в кишечнику під час масивного росту останніх у просвіті кишки [2, 5].
Загальний стан хворих у разі кандидозного дисбактеріозу кишечнику, як правило, задовільний. Під час обстеження виявляють такі симптоми, як флатуленція, абдомінальний дискомфорт, зміни в консистенції і частоті випорожнень, ознаки помірної інтоксикації і тенденцію до загострення алергійних захворювань [6, 10].
Діагноз встановлюють за наявності таких критеріїв: синдром кишкової диспепсії, лабораторно підтверджений дисбіоз кишечнику, ріст Candida spp. понад 1000 КУО/г у результаті посіву калу. Ендоскопічні дослідження з цитологічним вивченням препаратів малоінформативні, оскільки найчастіше ознак патологічних змін не виявляють [8, 11]. Диференційний діагноз проводять з інфекційним колітом, ферментопатіями, пухлинами, СПК [6, 10].
За результатами анкетування правильну відповідь щодо призначення протигрибкових препаратів обрали лише 40% лікарів, інші опитані (35,2%) визначили скарги хворих як критерій для призначення протигрибкових препаратів, ще 24,8% респондентів завжди одночасно з антибактеріальною терапією призначають протигрибкові препарати.
Серед протигрибкових препаратів для корекції мікрофлори шлунково-кишкового тракту лікарі первинної ланки використовують: ЛЗП Вінницької області – флуконазол (55%), ністатин (50%), Пімафуцин (25%), клотримазол (20%); дільничні терапевти м. Вінниці – флуконазол (84,4%), ністатин (22,2%), Пімафуцин (8,9%), клотримазол (6,7%); педіатри м. Вінниці – Пімафуцин (42,9%), флуконазол (28,6%), ністатин (19,1%); педіатри Вінницької області – флуконазол (57,9%), Пімафуцин (47,6%), ністатин (33,3%), кетоконазол (14,3%).
Лікування кандидозу травного тракту має бути комплексним і етіопатогенетичним. Вибір методу лікування пацієнта з кандидозом органів травлення має бути спрямованим на корекцію фонових захворювань, раціональне призначення протигрибкового препарату й імунокоригуючу терапію. У кожному конкретному випадку лікар повинен враховувати клінічну форму кандидозу, характер супутньої патології, ризик виникнення побічних ефектів [2, 4, 6, 9].
Доведений інвазивний кандидоз слизових оболонок є показанням до застосування азольних препаратів (кетоконазолу, ітраконазолу, флуконазолу) [3, 11].
Водночас дисбіоз кишечнику з підвищеною проліферацією грибів роду Candida не потребує призначення азольних антимікотиків. Основою лікування у цьому випадку, на нашу думку, є полієнові препарати.
Сьогодні одним із препаратів, який успішно застосовується для лікування кандидозної інфекції, є Пімафуцин – протигрибковий антибіотик групи макролідів, що містить активну субстанцію натаміцин і в разі перорального прийому діє у порожнині кишечнику. Окрім того, він має широкий спектр протигрибкової активності, особливо проти грибів роду Candida.
Пімафуцин зв’язує стероли клітинних мембран, порушуючи їх цілісність і функцію, що призводить до загибелі мікроорганізмів. Пімафуцин не токсичний, що особливо важливо в разі застосування препарату в пацієнтів з поєднаною патологією, не спричинює подразнення шкіри й слизових оболонок. Хороший ефект досягається, наприклад, у разі призначення Пімафуцину в дозі 400 мг на добу (по 1 таблетці 4 рази на день) курсом 10 днів. До лікування можна додати пробіотики, за потреби – імуномодулятори, ферменти, прокінетики. У разі необхідності Пімафуцин можна призначати на тривалий час і повторними курсами, оскільки він практично не взаємодіє з іншими лікарськими засобами.
Нами накопичено досвід застосування Пімафуцину під час проведення протигрибкової фармакотерапії у хворих з неінвазивним мікотичним процесом після правобічної геміколектомії [10].
Низька біодоступність Пімафуцину, що є важливою особливістю фармакокінетики препарату, забезпечує його велику концентрацію у просвіті тонкої і товстої кишок. Це дає можливість ефективно лікувати саме неінвазивний мікотичний процес, викликаний грибами роду Candida. Заслуговує на увагу і відсутність впливу їжі на фармакокінетику й фармакодинаміку Пімафуцину, що зумовлює більшу прихильність хворих до лікування і краще виконання ними протоколу терапії. Іншою важливою якістю препарату є відсутність вікових обмежень, тобто його можна призначати навіть новонародженим.
Слід відзначити, що серед опитаних педіатрів найбільшу кількість правильних відповідей надали педіатри м. Вінниці порівняно з лікарями Вінницької області (76,2 проти 42,1% опитаних). Доволі низька поінформованість про особливості призначення протигрибкових препаратів спостерігалась як у ЛЗП (30% правильних відповідей), так і дільничних терапевтів (26,7% правильних відповідей).

Висновки
· Незважаючи на широке інформування як лікарів, так і населення стосовно порушень мікрофлори шлунково-кишкового тракту та шляхів її корекції, у лікарів первинної ланки існують певні проблеми в розумінні термінології, пов’язаної з порушеннями мікрофлори, а особливо тактики призначення протигрибкових препаратів, пре- та пробіотиків.
· Дільничні терапевти м. Вінниці, ЛЗП та педіатри Вінницької області порівняно з педіатрами м. Вінниці вірогідно гірше орієнтуються у фармакологічних групах препаратів, що застосовуються для корекції порушень мікрофлори шлунково-кишкового тракту, спричинених грибковою інфекцією, та в тактиці їх призначення.
· Існує нагальна потреба у посиленні інформаційної роботи серед лікарів первинної ланки м. Вінниці та Вінницької області стосовно покращання знань щодо тактики лікування порушень мікрофлори шлунково-кишкового тракту пребіотиками та протигрибковими препаратами.

Література
1. Анохина Г.А., Харченко Н.В. Роль микрофлоры кишечника в норме и патологии // Здоров’я України XXI сторіччя. – 2007. – №7 (1). – С. 12-14.
2. Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз кишечника. – 3-е изд. СПб: Питер, 2007. – 240 c.
3. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М: «Универсум Паблишинг», 1996. – 176 c.
4. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. – М. – 2003. – 224 с.
5. Григорьев П.Я., Коровина В.И., Жуховицкий В.Г. и др. Изменения родового состава кишечной микрофлоры и степени обсемененности кишечника: бактериологическая характеристика, клиническое значение, вопросы терапии // Практикующий врач. – 1999. – № 16 (3). – С. 14-19.
6. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Главный оппортунист нормальной кишечной флоры – Candida albicans (кандидоз органов пищеварения) // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 4 (24). – С. 99-106.
7. Денисова М.Ф., Музика Н.М., Лисяна Т.О., Матяшова О.І. Досвід застосування протигрибкового антибіотика Пімафуцин у комплексному лікуванні хронічних гепатитів у дітей // Медицина залізничного транспорту України. – 2004. – № 1. – С. 33-36.
8. Лесовой В.С., Липницкий А.В., Очкурова О.М. Кандидоз ротовой полости // Проблемы мед. микологии. – 2003. – Т. 5. – № 1. – С. 21-26.
9. Лобзин Ю.В., Макарова В.Г., Корвякова Е.Р., Захаренко С.М. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. // СПб. – ООО «Фолиант». – 2006. – 256 с.
10. Палій І.Г., Дроненко В.Г., Заїка С.В. Неінвазивний кандидоз як ускладнення правобічної геміколектомії: можливі шляхи його корекції // Сучасна гастроентерологія. – 2007. – № 4 (36). – С. 59-62.
11. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза пищевода // Фарматека. – 2005. – №7 (102). – С. 60-63.
12. Шептулин А.А. Синдром избыточного роста бактерий и «дисбактериоз кишечника»: их место в современной гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – № 3. – С. 51-54.