0 %

Нитроглицерин Открытия и люди

27.03.2015

В истории медицины есть открытия, не удостоившиеся славы и высоких наград, они не связаны ни с громкими именами,
ни с рубежными датами. В представлении обывателя они были, кажется, всегда. Подними руку к нагрудному карману – и вот он, нитроглицерин, к твоим услугам: старый, испытанный друг.

Высокоученые кардиологи, избалованные многообразием ингибиторов и блокаторов, смотрят на нитроглицерин свысока: мол, он лишь снимает боль и не лечит причину заболевания; слишком летучий и действует недолго, еще привыкание к нему бывает и синдром отмены. А главное – на нитроглицерине не заработаешь: больно дешев.
Зато на стороне «ветерана» – поддержка миллионов пациентов и знаменитое прошлое: он пришел когда-то в кардиологию как второе – после сердечных гликозидов – действительно серьезное средство. Антиангинальный эффект нитроглицерина проявлялся быстро и сильно, благодаря этому препарат стал не только мощным оружием врачей, но и «народным» лекарством. И останется таким, пока будет существовать стенокардия, то есть – всегда.
Те из кардиологов, кому биохимические схемы или экономические интересы еще не заслонили страданий больного, не скупились и не скупятся на сильные определения нитроглицерина: «король коронарорасширяющих средств», «эталонное средство для купирования приступов стенокардии» и другие. Эти справедливые слова косвенно служат памятником людям, сделавшим препарат достоянием медицины. Полузабытые первооткрыватели нитроглицерина, право же, заслужили, чтобы мы вспомнили о них, надо же знать, кого благодарить за купированый приступ.
«Биография» нитроглицерина, открытого 160 лет назад, с самого начала была нелегкой и извилистой. И тому были веские причины.
В 1846 году итальянец Асканио Собреро (A. Sobrero, 1812-1888) синтезировал нитроглицерин. Собреро служил профессором химии в туринской Высшей технической школе и Артиллерийской академии, прижизненный памятник ему поставили как химику – на деньги благодарного Альфреда Нобеля (A. Nobel, 1833-1896), «короля динамита». Итальянец даже воевал артиллеристом, и взрывной характер нитроглицерина, оставившего следы на лице открывателя, словно передался по наследству. Врач по образованию Собреро в своей статье об открытии (A. Sobrero Sur plusiers composes detonants produit avec l’acide nitrique et le sucre, la dextrine, la lacitine, la mannite et la glycerine // Compt. Rend. Acad. Sci. –1847. –24: 247) писал, что если капнуть «пироглицерин» на язык (каков смельчак!), голова начинает сильно болеть.
Другой врач – выходец из Саксонии Константин Геринг (C. Hering, 1800-1880) – прочитав статью Собреро, испытал нитроглицерин на здоровых добровольцах и предложил использовать его для лечения... головной боли (1848-1849). Дело в том, что Геринг, начинавший как «нормальный» медик, увлекся учением С. Ганнемана и стал ярым адептом гомеопатии. Сегодня ее приверженцы почитают Геринга как одного из основоположников теории лечения подобного подобным, в рамках которого идея доктора была совершенно логичной. Название «глоноин», данное нитроглицерину Герингом, сохранилось в гомеопатии до наших дней.
Ясно, что «нормальные» врачи не восприняли всерьез предложение саксонца, за которым уже давно замечали тягу к яду американских змей. Тут он еще обосновался в Филадельфии, а медиков США тогда европейцы расценивали как скопище шарлатанов и изобретателей-маньяков.
Склонность к взрывам и еретическим учениям, как проклятия, много лет заставляли медиков опасливо сторониться «гремучего масла».
В семидесятых годах XIX века Нобель, знакомый с Собреро с 1851 года, начал энергично строить свою промышленную «империю динамита». Вопреки бытующему мнению, продукция заводов Нобеля шла главным образом не для войны, а на задачи созидания: без его динамита в XIX веке не были бы проложены знаменитые тоннели и каналы, железнодорожные линии через Альпы и Кордильеры, не стало бы судоходным русло Дуная у Железных ворот и т. д. Для нас более важно, что Нобель, сам того не подозревая, поставил крупномасштабный фармакологический эксперимент: на динамитных заводах работали с нитроглицерином сотни и тысячи людей, постоянно подвергаясь действию его паров, которое оказалось достаточно сильным, иногда даже походило на отравление, поэтому врачам пришлось-таки заняться этим опасным веществом.
Из расспросов рабочих выяснилось, что голова болит не только у новичков, впервые пришедших в цех, у них головная боль через неделю-другую исчезала (наступало привыкание). Головную боль испытывали и ветераны производства в выходные дни, были случаи даже внезапной смерти от спазма коронарных сосудов. Рабочие раньше медиков нашли причину воскресной головной боли и способ борьбы с ней: в день отдыха они втирали нитроглицерин в кожу головы или надевали на голову пропитанную им повязку.
Между тем медики искали невзрывчатую альтернативу нитроглицерину. Со временем их внимание привлек амилнитрит, близкий к нитроглицерину по сосудорасширяющему действию. В 1867 году барон Томас Лодер Брентон (T. Lauder Brunton, 1844-1916), будущий «отец современной фармакологии», а пока молодой врач-шотландец, сообщил, что амилнитрит снимает боль при стенокардии. Однако с годами выяснилось, что действие амилнитрита более короткое, чем у нитроглицерина, а побочные эффекты в виде головной боли – сильнее; обнаружилось и много других побочных эффектов. И тогда Брентон, уже профессор, с одним из студентов испытал на животных нитроглицерин (T. Lauder Brunton, E.S. Tait Preliminary notes on the physiological action of nitroglycerin // St. Bartholomew’s Hosp. Rep.- 1876. – 12: 140). При испытании подтвердились давние выводы Геринга, но проводить его на пациентах не решались из-за «чрезвычайной силы» головной боли у Брентона после приема препарата. Фармакологов опередил доктор Уильям Меррелл (W. Murrеll), успевший к этому времени разочароваться в амилнитрите.
Оказалось, что аристократ Брентон просто превышал дозу нитроглицерина и лишь позже, когда решающий шаг сделал другой исследователь, понял: дозы должны быть микроскопические, как в гомеопатии. С тех пор профессор стал включать в свои объемистые фармакологические справочники гомеопатические прописи (без указания авторов, за что был заклеймен гомеопатами как злостный плагиатор).
Меррелл – врач-практик, работавший в двух лондонских госпиталях одновременно, методически «нащупал» на оси дозировок границу эффективности/безопасности: 1% спиртовый раствор нитроглицерина по 3 капли с пол-унцией воды трижды в день. В таком виде, судя по пульсу, препарат действовал значительно дольше, нежели амилнитрит, и более мягко. Публикация Меррелла, подводившая итоги нескольких лет исследований сначала на себе, а потом на пациентах со стенокардией (Murrell W. Nitroglycerine as a remedy for angina pectoris // Lancet. – 1879. – 1: 80; 113; 151; 225), вошла в золотой фонд медицины.
О Меррелле почти никаких прямых источников не удалось найти, но по косвенным можно догадаться, что, как медик, он обладал чрезвычайно широким кругозором: например, в 1887 году он издал руководство по лечебному массажу, и оппоненты отмечали его «довольно порядочное знакомство с указаниями гомеопатической медицины».
Так или иначе, но лавинообразная интеграция нитроглицерина в медицинскую практику началась именно со статьи Меррелла в научном журнале «Ланцет», опубликованной в 1879 году. Уже на следующий год английский фармацевт Уильям Мартиндейл (1840-1902) предложил твердую лекарственную форму препарата – пилюли нитроглицерина на основе масла какао (Martindale W. Nitroglycerin in pharmacy // Practitioner. – 1880. – 24: 35). В 1882 году нитроглицерин стала производить в США известная фирма Parke, Davis & Co. – сразу в пяти дозировках; ее инициативу подхватили конкуренты, и через 2-3 года нитроглицерин вошел в фармакопеи как средство не только от стенокардии, но и от гипертензии.
Приводим самую раннюю русскоязычную характеристику нитроглицерина (И. Догель. Руководство к фармакологии. – СПб., 1889), которую нам удалось найти: «Нитроглицерин, принятый внутрь, действует подобно амилнитриту, но действие его несравненно сильнее; оно наступает спустя 3-5 минут после принятия и бывает продолжительнее, чем амилнитрита. Женщины и дети чувствительнее к нему взрослых и крепких людей. Обыкновенно чувствуется при этом боль головы.
Употребление нитроглицерина находят полезным при angina pectoris, asthma, hemicrania angiospastica, epilepsia, chorea, morbus Brightii.
Прием: внутрь 0,0002-0,0005-0,001 несколько раз в день в 1% спиртном растворе, 1-2 и постепенно восходя до 10 капель с водою; или 20 капель 1% раствора развести 200,0 воды и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день; или в пилюлях, приготовленных с oleum cacao и сахаром».
Однако врачи еще долго боялись побочных эффектов нитроглицерина и ограничивали его прием. Рекомендовали прибегать к препарату лишь при тяжелых приступах, а до того обходиться валидолом; самые послушные и терпеливые сердечники получали инфаркт, ни разу не приняв «опасный» препарат. Недоброй славы добавила нитроглицерину Агата Кристи: в ее рассказе «Коробка шоколада» аристократы травили друг друга шоколадными облатками тринитрина (торговое название готовой формы нитроглицерина).
По злой воле рока жертвой предубеждения пал и сам А. Нобель, которого в 1896 году настигла стенокардия, 25 октября он сообщил Р. Сольману, что отказался от лечения тринитрином: «Разве не ирония судьбы, что врачи прописали мне нитроглицерин для приема внутрь!».
Конечно, Альфред Эммануилович не мог написать не читавшему Пушкина Сольману, что рецепт напомнил ему пророчество Олегу: «Примешь ты смерть от коня своего!». И уже 10 декабря «грудная жаба», не встретив сопротивления, задушила завещателя Нобелевского фонда.
Ирония судьбы состояла и в том, что, разобравшись с гемодинамическими эффектами «народного» вазодилататора, медики до недавнего времени не знали, за счет чего нитроглицерин и все семейство нитратов так действуют на сосуды. Лишь в конце ХХ века ученым удалось выяснить роль оксида азота в регуляции сосудистого тонуса, и Нобелевскую премию за 1998 год получили работавшие в США Роберт Ферчготт, Луис Игнарро и Ферид Мурад (Robert F. Furchgott, Louis J. Ignarro, Ferid Murad).

Альфред Нобель исправил post mortem свою ошибку.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

07.11.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Прощальное слово

Безвременно, вследствие обострившегося недуга, ушел из жизни один из создателей и директор Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации органов и тканей Мин­здрава Украины Александр Сергеевич Ларин. ...

06.11.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Эффективное лечение трофических нарушений нижних конечностей: новый взгляд на пентоксифиллин

Пентоксифиллин – ​препарат с длительной историей применения и высокой терапевтической эффективностью в лечении заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения. Благодаря своей безопасности и хорошей переносимости, а также протекторному действию на сердечно-сосудистую систему он очень популярен у врачей различных специальностей....

06.11.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Современный взгляд на вопросы периоперационного обезболивания

Болевой синдром остается основной жалобой пациентов хирургического профиля как в до-, так и в послеоперационный период. Причем во втором случае проблема явно преобладает (до 80%, по различным данным), поэтому ее предупреждение и контроль являются неотъемлемыми компонентами периоперационного ведения больных. ...

06.11.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Применение раствора повидон-йода при операциях на прямой кишке

Хирургия – стремительно развивающаяся медицинская область. В ней внедряется множество новых лекарственных препаратов, оперативных методик, инструментов. Одним из основополагающих принципов хирургии является соблюдение асептики и антисептики....